HISTORIA VERDE DEL MUNDO.  
CLIVE PONTING. 1992.  Paidos-  Madrid

CAPITULO 11

El cambiante rostro de la muerte
La enfermedad ha tenido un profundo impacto sobre la historia humana por tres vías principales. En primer lugar, ha habido brotes epidémicos y plagas sumamente letales, como la peste negra, que acabó con la vida de entre un cuarto y un tercio de la población de Europa a mediados de! siglo xiv. Segundo, ha habido focos infecciosos crónicos y gravemente debilitadores, pero localizados, como los de tripanosomiasis (enfermedad del sueño) y oncocerciasis (ceguera del río), que han impedido el asentamiento humano en determinadas zonas. Tercero, a lo largo de la historia las poblaciones humanas han padecido un bajo nivel de enfermedad y mala salud. Este padecimiento ha estado causado en gran medida por una dieta inadecuada, y los más vulnerables han sido los pobres y quienes vivían en los márgenes de la subsistencia. Una dieta pobre hace que al individuo le resulte mucho más difícil combatir la enfermedad.
La cambiante relación entre los seres humanos y el medio ambiente ha sido crucial para determinar el impacto de la enfer-

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medad sobre la sociedad humana. En los diez mil últimos años habido una serie de alteraciones en el patrón de las enfermedades humanas provocadas por los mismos factores que tuvieron tan fundamental influencia en otras áreas de la historia humana. Los grupos dedicados a la recolección y la caza tenían patrón de enfermedad muy diferente a las sociedades sedeñas, y la transición de los pequeños grupos nómadas a las grandes comunidades sedentarias influyó sobre el número y el tipo de enfermedades a que estaban sometidos los seres humanos. La domesticación de animales contribuyó también de forma muy importante a alterar la naturaleza de la enfermedad humana. La creciente frecuencia de los contactos entre sociedades que habían desarrollado de forma aislada en diferentes partes del mundo —primero los contactos entre Europa y el Próximo Oriente y entre Europa y el Lejano Oriente, y después el destructivo impacto de la expansión de Europa a las Américas y el Pacífico— cambiaron sustancialmente la difusión de las enfermedades por el mundo. En los dos siglos últimos ha habido otro cambio fundamental con el descenso de las enfermedades infecciosas y la creciente importancia, principalmente en el mundo industrializado, de las -enfermedades de la civilización-, ligadas a nuevas formas de vida y a las alteraciones en la dieta.
La información de que se dispone sobre el estado de salud
los primeros grupos dedicados a la recolección y la caza es esquemática en grado sumo. Sin embargo, está claro por los es-tudios de grupos contemporáneos y por los trabajos arqueológicos que, aunque había diferencias importantes entre los distintos grupos, su práctica de usar una amplia variedad de alimentos tuvo dos efectos beneficiosos. En primer lugar, la desnutrición era poco frecuente, y su consumo alimentario era al menos igual de alto, si no mayor, que el de los primeros grupos agrícolas. En segundo lugar, las enfermedades carenciales habrían sido más o menos desconocidas. Hay alguna evidencia de parásitos intestinales como las lombrices entre los grupos modernos dedicados la recolección y la caza, y pueden haber sido frecuentes en los grupos prehistóricos en algunas zonas, en particular en África. La expansión  de los seres humanos fuera de África hacia zonas templadas es probable que haya reducido este problema, y en el caso de algunos grupos prehistóricos, como las tribus indias de Nevada, no hay ninguna evidencia de infecciones intestinales. La

 
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muerte neonatal y la mortalidad infantil pueden haber  sido bastantes altas, pero probablemente no mayores que en las sociedades agrícolas o incluso que a principios  de la Europa moderna, donde, por ejemplo, en la Francia  del Siglo XVII casi una cuarta parte de los niños morían antes de cumplir un año. La esperanza de vida no era alta, pero estudios sobre grupos modernos como los bosquimanos del suroeste de África han hallado que alrededor de una décima parte del total de al población tiene más de sesenta años, un índice similar al de las primeras  sociedades agrícolas.
La adopción de la agricultura y la transición a las sociedades sedentarias expusieron a los seres humanos a muchas enfermedades que no habían encontrado antes. El resultado fue un importante deterioro de la salud. La formación de sociedades sedentarias supuso que cada vez más gente viviese en un contacto estrecho, o al menos intermitente, con otros seres humanos, y este hecho tuvo consecuencias trascendentales para el estado de su medio ambiente más próximo y de su salud. El cambio principal fue una mayor exposición a las enfermedades infecciosas, cuyos brotes constituyen un permanente revés para la evolución de sociedades complejas en casi todas las zonas de! mundo. Es significativo cuántas de estas enfermedades están ligadas a los cambios en la forma de subsistencia humana. La domesticación de animales, que obligaba a los seres humanos a estar en estrecho contacto con ellos (viviendo a menudo unos y otros en los mismos edificios), expuso a las personas a una serie de enfermedades que ya afectaban a los animales. Algunas de estas enfermedades consiguieron adaptarse a los seres humanos como nuevos portadores y prosperaron en su nuevo medio; otras cambiaron ligeramente sus características y se convirtieron en enfermedades específicamente humanas. Muchas de las enfermedades humanas habituales están estrechamente relacionadas con enfermedades animales. La viruela, por ejemplo, es muy similar a la de los vacunos, y el sarampión está relacionado con la peste bovina y con el moquillo canino. La tuberculosis también se originó en el ganado, como ocurrió con la difteria. La gripe es común a los seres humanos y a los cerdos, y el catarro común ciertamente vino del caballo. La lepra llegó a través del búfalo de agua. Después de vivir unos diez mil años en estrecha proximidad con los animales, los seres humanos comparten ya sesenta y

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cinco enfermedades con los perros, cincuenta con el ganado va-
cuno, cuarenta y seis con ovejas y cabras y cuarenta y dos con
el cerdo. Estas enfermedades se establecieron en diferentes mo-
mentos en cada zona y después se extendieron a otras áreas a
través del contacto humano. El ritmo y la cronología de esta
transmisión tuvo grandes repercusiones. En concreto, la ausencia
de animales domesticados en las Américas evitó que las enfer-
medades pasasen de los animales a los seres humanos como
ocurrió en otros continentes, y que infecciones como el saram-
pión y la viruela fuesen desconocidas hasta que los europeos las
introdujeron en el siglo xvi, con catastróficas consecuencias, en 
poblaciones con poca inmunidad.	
El auge de las sociedades sedentarias también expuso a los  seres humanos a una serie de nuevas enfermedades infecciosas debido simplemente a la mayor concentración de la población. En ciudades con varios miles de habitantes, o incluso en aldeas de sólo unos cientos, el tratamiento de residuos suponía un gran problema. Pocas fueron las sociedades antiguas que solucionaron el problema de mantener los excrementos humanos apartados del agua potable, y la mayoría de ellas utilizaban una misma corriente de agua para ambos propósitos. Esta mezcla de agua y desechos humanos constituía un hábitat perfecto para los parásitos intestinales como las lombrices, y convertía en endémicas enfermedades como el cólera y la disenteria. El constante aumento del número de seres humanos y la creciente densidad de los asentamientos (no sólo en una zona sino entre zonas que estaban en un contacto bastante frecuente, como las ciudades de Mesopotamia) creaban un conjunto de condiciones dentro de las cuales podían establecerse muy diversas enfermedades. Enfermedades infecciosas como el sarampión, las paperas y la viruela, que no se transmiten a través del agua (como es el caso del cólera) o de otras especies (como la malaria), requieren un número mínimo de portadores humanos para poder sobrevivir. Recientes estudios han demostrado que el sarampión desaparece en islas donde hay menos de 500.000 personas, pero este nivel habría sido superado en las primeras zonas colonizadas.
La agricultura aumentó enormemente las oportunidades de difusión de nuevas enfermedades. En concreto el desarrollo de la  irrigación  condujo  a  la  expansión  de  esquistosomiasis,  un  trema-
todo  sanguíneo  que provoca   debilidad  extrema  y apatía. El tre- 

.

matodo sanguíneo tiene un ciclo vital complejo en el que utiliza como portadores a los seres humanos y a los caracoles de agua en diferentes fases. Los pozos de irrigación resultaron excelentes criaderos para el caracol, y las personas que trabajaban en ellos estaban, por tanto, expuestas a la infección. Esta enfermedad estaba muy difundida en sociedades antiguas como Mesopotamia y Egipto que dependían de la irrigación a gran escala, y actualmente la padecen más de cien millones de personas. En África occidental el clareo forestal provocado por la agricultura de tala y quema creó nuevos medios para el mosquito que transmite la malaria y ataca a los seres humanos. Como consecuencia, la malaria, que prácticamente no se conocía en la zona antes de la aparición de la agricultura, quedó firmemente arraigada. En China, la expansión de la colonización hacia el sur desde el valle del río Amarillo hasta las zonas productoras de arroz del Yangtsé también expuso a la población a nuevas enfermedades, en particular la malaria y la esquistosomiasis (y probablemente también la fiebre dengue). En la India, la expansión de la agricultura desde su ubicación inicial en el valle del Indo hasta el valle del Ganges con su abundante lluvia y sus altas temperaturas expuso igualmente a los colonizadores a muchas enfermedades nuevas, especialmente la malaria.
El crecimiento de las sociedades sedentarias estableció un patrón de enfermedades que habría de pervivir durante miles de años. Los pueblos y las ciudades, debido a su falta de higiene y al apiñamiento de grandes cantidades de personas, eran lugares sumamente insalubres donde proliferaban las enfermedades. Hasta bien entrado el siglo xix, en Europa y Norteamérica (y hasta el día de hoy en gran parte del resto del mundo) las ciudades requerían un flujo constante de personas para mantener su población debido a los altísimos índices de defunción entre sus habitantes. Pero con el tiempo se habría desarrollado un grado de inmunidad a las enfermedades y pocas personas morirían a causa de ellas. La historia de las sociedades antiguas es una historia de enfermedades crónicas de bajo nivel, salpicado de virulentos brotes que mataban a grandes cantidades de hombres, mujeres y niños en un breve período de tiempo. Al no disponerse de documentos fiables, es difícil determinar de forma precisa qué enfermedades causaban estos altísimos números de víctimas. La mayor parte de los documentos que nos han llegado suelen referir-

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se de forma indiscriminada a -pestes-, pese a que estrictamente ese término se debería reservar para la peste bubónica, que no afectó a Europa ni al Próximo Oriente hasta el siglo xvi de nues- tra era. La descripción de síntomas que se hace en los docu- mentos es con frecuencia vaga y difícil de identificar, porque mu-chas enfermedades han perdido virulencia con el paso del tiem- po a medida que ha aumentado la inmunidad. La tuberculosis se
puede identificar claramente ya en el año 3000 antes de J. C,
pero la mayor parte de los principales brotes epidémicos que
causaron índices de mortalidad muy altos es probable que hayan
sido formas más virulentas de enfermedades infantiles actuales
como el sarampión.
La ausencia de contacto entre las sociedades del Mediterráneo el Oriente Próximo por una parte y la India y China por otra (y
de estas cuatro áreas con las Américas) hacía que las enfermedades que se habían establecido en cada zona fuesen en muchos casos desconocidas en otros lugares. Cuando se estableció contacto, las enfermedades se difundieron con un impacto terrible sobre personas que no habían adquirido una inmunidad natural o una resistencia a la infección. Los primeros indicios de esta transmisión de la enfermedad de una zona a otra se pueden encontrar a partir de los crecientes contactos comerciales entre la zona mediterránea y los Estados de la India y el sureste asiático en los primeros siglos del Imperio Romano. Con la gran -peste-
del año 165 después de J. C. comenzó un acusado descenso en
población del Imperio Romano, con un número de víctimas de
alrededor de la cuarta parte de la población (dándose posterio-
res brotes en el año 251 y en muchas otras ocasiones durante los
cinco siglos siguientes). La enfermedad no fue la peste bubónica
sino probablemente la viruela, que era nueva en la zona medi
terránea y por tanto en su forma virulenta tuvo un índice muy
alto de mortalidad. China experimentó brotes epidémicos igual
devastadores entre los años l6l y 162 y entre 310 y 312 después
de J. C., alcanzándose en muchas zonas cifras de víctimas del 40 por ciento de la población. Casi con toda certeza esta infección también era la viruela en su forma virulenta, que probablemente se originó en la India antes de difundirse por el Mediterráneo y China. Igualmente, la peste bubónica apareció por primera vez en China, y el primer brote conocido en la zona mediterránea se produjo en el año 542, cuando la enfermedad

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llegó por barco desde el noreste indio difundido por las pulgas que portaban las ratas negras. La población era sumamente vulnerable y hubo un alto número de víctimas por todo el Medite-rráneo. La enfermedad llegó a China en el año 610, una vez más en un barco procedente de la India, a través del puerto de Cantón, y mató a casi una cuarta parte del total de la población. La lepra se estableció en Europa en el siglo VI como resultado de los contactos con la India y el sureste asiático, y se fue difundiendo hasta convertirse en una de las principales enfermedades que afectaron a la población en el Siglo  xiii  había 19.000 lazaretos para alojar y aislar a las personas Infectadas. La enfermedad se extinguió en Europa a partir del siglo xiv, aunque las razones siguen sin estar claras. En los siglos que siguieron al brote de estas diversas enfermedades la población desarrolló gradualmente la inmunidad, y los índices de mortalidad descendieron a medida que las enfermedades se volvían endémicas pero perdían virulencia.
La contribución de la mejora de las comunicaciones a la difusión de la enfermedad por Eurasia queda ilustrada con la historia de la peste bubónica en el siglo xrv. La fundación del Imperio Mongol, que en su momento de mayor apogeo entre 1200 y 1350 se extendía desde la Rusia europea y el Próximo Oriente hasta China, permitió el avance del comercio a través de las estepas y los desiertos del Asia central. Durante este proceso los roedores de la zona, que estaban infectados por la peste bubónica y portaban pulgas infectadas, se difundieron por China. Allí se desencadenó en 1331 un brote de peste, y la enfermedad se extendió a lo largo de las rutas de las caravanas hasta llegar a Crimea en 1346 y más tarde al Mediterráneo. Siguieron extendiéndola por toda Europa, donde se la conoció como peste negra, los barcos que penaban ratas negras y pulgas infectadas. La enfermedad se caracterizaba por la hinchazón de las glándulas linfáticas (o bubón), con hinchazones secundarias en otras partes del cuerpo que causaban fuertes dolores acompañados de fiebre, vómitos, delirium y provocaban la muerte a los tres o cuatro días. Las tasas de mortalidad eran altas; en su forma neumónica, que se transmitía directamente de persona a persona, era 100 por cien mortal, pero en general alrededor de! 90 por ciento de los infectados morían. (Ya en el siglo xx, después de la invención de

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los antibióticos, las tasas de mortalidad eran superiores al 60 por ciento de los infectados.) En total, alrededor de un tercio de la población europea murió en el brote inicial, aunque las tasas variaban enormemente de un lugar a otro. Caía sobre una ciudad, causaba estragos en la población, provocaba inmensos sufrimientos y agitación social, y después se extinguía. Muchos intentaban huir (como hicieron los diez hombres y mujeres adinerados de Florencia que narran las historias del Decamerón de Boccacio), contribuyendo así a extender la enfermedad por el campo, pero la mayoría se quedaban en sus hogares. Al igual que con otras enfermedades, el tratamiento médico era por lo general ineficaz, y las medidas de salud pública se limitaban prácticamente a enterrar los cadáveres y a tapiar las casas infectadas con sus habitantes dentro.
Después del primer brote devastador de 1346-1349 la peste bubónica reapareció a intervalos regulares durante siglos. Entre 1347 y 1536 había por término medio un brote importante en algún lugar de Europa cada once años, y en el período 1536-1670 el índice apenas descendió a una vez cada quince años. En el siglo xvii, unos dos millones de personas murieron por los efectos de la peste en Francia, incluyendo 750.000 (alrededor del 5 por ciento de la población) en un solo brote en 1628-1632 (sólo en Lyon murieron 35.000 personas). La Gran Peste de Londres de 1665 procedía de Amsterdam y comenzó en las zonas del oeste de la ciudad antes de difundirse hasta las zonas centrales. En septiembre murieron por la enfermedad unas 6.000 personas por semana. La corte se trasladó a Oxford y Samuel Pepys, que trabajaban en el almirantazgo, se fue a las zonas más seguras de Greenwich y Woolwich. En su diario describe el impacto de la peste durante una breve visita a la ciudad el 14 de septiembre, cuando advirtió  que la enfermedad había llegado hasta cerca de casa y se horrorizó al ver:
los cadáveres de los que habían muerto de peste, pa-saban por mi lado a la luz del día mientras los llevaban por la calle Fanchurch a enterrarlos; ver a una persona a mi lado llena de llagas al pasar junto a la Iglesia Grace en un coche de alquiler; encontrarme cerrada la taberna Angell de Tower Hill... enterarme de que pobre Payne, mi barquero, ha enterrado a

un hijo y él se está muriendo; oír que un peón que yo envié a Dagenhams hace sólo unos días a ver cómo estaba por allí la situación ha muerto de peste-, y que uno de mis propios barqueros, que me llevaba a diario, enfermó nada más desembarcar yo el viernes pasado por la mañana... ya ha muerto de peste... oír que el señor Lewes tiene a otra hija enferma; y finalmente, que mis dos criados... han perdido a sus padres... por la peste esta semana, me causa una enorme melancolía, y con razón-.
La peste empezó a extinguirse en el noroeste de Europa a finales del siglo xvii; el último brote en el oeste de Europa se produjo en Marsella entre 1720 y 1721, pero se hizo endémica en la Europa oriental y el Próximo Oriente.
Hasta finales del siglo xv, las Américas permanecieron aisladas de Eurasia y África y el patrón de enfermedad de las personas antes de la conquista europea no está en absoluto claro. Las pobladas e insalubres zonas urbanas pueden haber producido parásitos y enfermedades intestinales como la disentería de la misma forma que las ciudades de Eurasia. Es cierto, no obstante, que las principales enfermedades de Eurasia que se habían hecho endémicas con el paso de los siglos no habían llegado al Nuevo Mundo. Los conquistadores españoles llevaron consigo muy diversas enfermedades europeas. La primera que apareció fue la viruela, que llegó a Hispaniola en 1518 y a México en 1520, llevada por la expedición de auxilio enviada a ayudar a Cortés en el cerco de la capital azteca, Tenochtitlán. A Perú y al Imperio Inca llegó en 1525-1526. En todas estas zonas, las consecuencias para una población sin inmunidad natural a la enfermedad fueron catastróficas: murieron muchos millones. A la viruela le siguió un brote de sarampión en 1530-1531, de tifus en 1546 y de gripe en 1558-1559. Estas enfermedades mataron a muchos más millones de una población ya devastada por el brote inicial de viruela. La horrenda escala del desastre es evidente, aunque no se puede determinar el número exacto de muertes debido a las diferencias en los cálculos demográficos antes de la conquista española. Las cifras más fiables sugieren que en el valle de México, el centro del Estado azteca, la población descen-

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dio de unos veinticinco millones justo antes de la conquista a seis millones a mediados del siglo xvi y a alrededor de un millón en 1600. El efecto de estas enfermedades europeas (junto con la brutalidad de la conquista militar y sus repercusiones) fue destruir la una vez próspera y poderosa sociedad azteca y su cultura. Este dramático hundimiento se repitió a escala similar por toda América, desde Perú hasta los indios de Norteamérica, a medida que las enfermedades europeas se difundieron rápidamente por el continente. La devastada población de las Américas también se vio afectada por la llegada de más enfermedades nuevas para ella, esta vez procedentes de África tras el establecimiento de rutas comerciales (en parte para llevar esclavos). Las zonas tropicales de América del Sur y Central habían permanecido razonablemente sanas hasta la introducción de la malaria, probablemente a finales del siglo xvi o principios del xvii, y de la fiebre amarilla en 1648, Ambas enfermedades se hicieron en-dèmicas  y minaron la salud de los habitantes indígenas de las zonas tropicales (y también de los europeos que intentaban asentarse allí).
La transmisión de enfermedades entre Europa y las Américas no funcionó, casi con absoluta certeza, en un solo sentido. En la década de 1490 la sífilis causó estragos en Europa. Sus efectos se apreciaron por primera vez de forma generalizada en el ejército francés que invadió Italia en 1494, y desde allí se difundió rápí-damente por el continente. Liego a la India en 1498 con los marineros del viaje de Vasco de Gama, y hacia 1505 había llegado hasta China y Japón. Más tarde los marinos europeos la llevaron al Pacífico. El origen de la sífilis es motivo de gran controversia. Algunos expertos han sugerido que era una nueva forma del piàn, que ya era endémico en Europa pero que ahora se difundìa por vías venéreas. Sin embargo, en el siglo xv se tenía el  conocimiento de que la sífilis se había originado en las Américas y la habían traído los marineros europeos de las primeras expediciones al volver de allí. Ciertamente, el lugar y la fecha de la primera aparición en Europa de que se tiene conocimiento en Barcelona en 1493 (un año después del primer viaje de Cristóbal Colòn a  las Américas) da peso a la teoría contemporánea sobre sus. orígenes americanos. Aunque los efectos de la enfermedad  sobre los  individuos infectados eran terribles, su impacto de-

mográfico fue relativamente limitado, y hacia 1600 ya había entrado en declive en su forma más virulenta.
Los peores efectos de la propagación de nuevas enfermedades por todo el mundo disminuyeron a medida que las nuevas generaciones desarrollaban la inmunidad y los índices de mortandad descendían de niveles catastróficos a. los típicos de una infección endémica de bajo nivel. En estas condiciones, el índice de infección y mortalidad podía variar enormemente, dependiendo principalmente de una serie de factores medioambientales. Se ha calculado que si entre 1659 y 1840 el verano hubiese sido en Inglaterra un grado centígrado más frío de lo habitual, la mortalidad anual habría sido alrededor de un 4 por ciento más baja: la gente habría padecido un índice más bajo de infecciones intestinales porque muchas de las bacterias causantes de las enfermedades se habrían reproducido con mayor dificultad. Sin embargo la mala dieta, la superpoblación de las ciudades, la contaminación del agua potable y la higiene mala o inexistente fueron los principales factores que influyeron sobre los índices de enfermedad. El tifus lo trajeron a Europa occidental los soldados españoles que volvieron de Chipre en 1490. Transmitido por los piojos, era básicamente una enfermedad de la superpoblación y la pobreza. Produjo una cifra constante de víctimas, pero no la gran catástrofe demográfica de una enfermedad como la peste. Las condiciones medioambientales en los ejércitos, con su hacinamiento y su primitiva higiene, los convirtieron no sólo en una de las principales víctimas de la enfermedad, sino también en uno de los mecanismos de transmisión más importantes por cuanto se movían por todo el país. Hasta el presente siglo los ejércitos casi siempre perdían más soldados por la enfermedad que como víctimas del enemigo. En la guerra de Crimea (1854-1856) murieron de disentería diez veces más soldados británicos que a. manos de los rusos. Una situación similar se dio en la guerra civil americana, y en la guerra de los bóers, a finales del siglo, la enfermedad mató cinco veces más soldados británicos que los bóers. Hasta la guerra ruso-japonesa (1904-1905) las medidas higiénicas japonesas no consiguieron reducir las bajas causadas por la enfermedad a un nivel de sólo una cuarta parte de las infligidas por los rusos. El papel del piojo como transmisor del tifus se detectó por primera vez alrededor de 1910, y los puestos de despioje montados durante la lucha de trincheras de la Primera Guerra

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Mundial evitó un brote masivo de tifus entre todos los ejércitos. En esta guerra (como en la Segunda Guerra Mundial) la principal enfermedad epidémica padecida por el ejército británico fue la sífilis.
Nuevas infecciones consiguieron difundirse por todo el mundo aún a principios de! siglo xrx debido a la mejora de las comunicaciones, a una creciente urbanización y a una mala higiene. El cólera, que se transmite mediante la contaminación del agua potable por excrementos humanos, era endémico en Bengala, y con frecuencia se había extendido a las zonas contiguas. Pero en 1817 las tropas británicas lo llevaron desde Calcuta hasta el norte de la India y también se difundió por el sureste asiático, y .en 1821 desde Muscat hasta el este de África. En 1826 infectó al ejército ruso y en 1831 había llegado al Báltico. Desde allí se propagó a los pueblos de Europa occidental, y a principios de 1830 a Estados Unidos y México. Las tasas de mortalidad eran altas (13 por ciento en El Cairo en 1831), y la enfermedad provocó el pánico en Europa, donde los primitivos sistemas de abastecimiento de agua e higiénicos permitieron que la enfermedad se propagase rápidamente, especialmente por las zonas más pobres. Sólo se consiguió combatirla con las constantes mejoras en la higiene introducidas durante el siglo xix.
La transformación más notoria en el patrón de la enfermedad humana desde la aparición de las sociedades sedentarias se ha producido en los dos últimos siglos. Durante casi toda la historia humana la mayoría de los niños morían a los pocos años de nacer (a menudo sólo una tercera parte de los niños conseguían llegar a una  edad adulta). En la actualidad, en los países desarrollados, sólo uno de cada veinte niños no consigue llegar a la rnadurez, y muchas de las muertes se deben a discapacidades heredadas o incurables. La esperanza de vida en el momento del nacimiento ha aumentado radicalmente desde principios del Siglo xviii. Aún en la década de 1840, en Inglaterra y Gales los índices anuales de mortandad eran de aproximadamente unos 20 por mil de la población, en la actualidad los índices se sitúan entre un cuarto y un tercio de esa cifra.
Un patrón similar ( aunque  la cronología exacta varia de un país a otro) se constata en todo el mundo industrializado.

La razón principal de que las personas vivan más es que son muchas menos las que mueren a consecuencia de las enfermedades infecciosas que fueron el azote de la historia humana durante varios miles de años. Cómo explicar este descenso es el tema de un considerable debate sobre la importancia relativa que hay que otorgar a diferentes factores. Algunas enfermedades parecen haber evolucionado con el tiempo hacia formas menos virulentas; éste es ciertamente el caso de la escarlatina en los siglos xix y xx. Pero en la mayor parte de los casos las enfermedades no han cambiado y por tanto hay que buscar otras explicaciones. Otro factor son los avances que se han producido en los conocimientos y las técnicas médicas, particularmente en la capacidad de inmunizar mediante inoculación. La inoculación contra la viruela se puede haber utilizado ya en el siglo xi en China y unos siglos después en Turquía. La práctica no se adoptó en Europa occidental hasta principios del siglo xviii (1721 en Inglaterra), y no fue hasta la introducción del método mucho rnás seguro de la vacunación en la década de 1790 cuando se difundió por completo la técnica en Europa (en Gran Bretaña no fue obligatoria hasta 1852). Su adopción provocó un descenso de las muertes por viruela, pero esta mejora sólo supuso un descenso de alrededor del 1,5 por ciento de los índices de mortandad por todas las causas. La elaboración de vacunas contra otras enfermedades llegó muy a finales del siglo xrx (en la década de los noventa en el caso del cólera, la fiebre tifoidea y la difteria), y hasta la década de 1920 no se consiguió una vacuna parcialmente efectiva contra la tuberculosis. Una vez más los índices de mortalidad por estas enfermedades ya habían descendido acusadamente mucho antes de que se introdujese la vacunación. En el caso de la tuberculosis, no se dispuso de un tratamiento médico eficaz hasta 1947 con el uso de la estreptomicina. Pero por entonces la tasa de mortalidad por la enfermedad ya sólo era de una octava parte del nivel de un siglo antes, y los cálculos más precisos sugieren que la mejora en el tratamiento médico fue responsable de sólo el 3 por ciento de la reducción global de las muertes por tuberculosis. La aparición de nuevos medicamentos, como las sulfonamidas a finales de los años treinta y los antibióticos después de la Segunda Guerra Mundial, ha tenido igualmente un efecto muy marginal sobre la reducción de las tasas de mortalidad por enfermedad infecciosa. Un detallado estudio ame-

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ricano sugiere que en general desde 1900 la intervención médica ha contribuido poco al descenso de 1a mortalidad, probablemente apenas un 3,5 por ciento del total.
Las principales influencias para reducir el impacto de enfermedades infecciosas fueron la mejora en la dieta y las mejoras medioambientales. La mala dieta aumentaba la vulnerabilidad a la enfermedad, y en el siglo xix la cantidad y la variedad de alimentos de que se disponía en Europa comenzaron a aumentar significativamente. Este aumento fue particularmente importante para reducir los índices de mortalidad infantil. Las medidas, de salud pública fueron también cruciales para contener la propagación de la infección. La construcción de alcantarillados eficaces y el tratamiento del agua potable redujeron drásticamente el impacto de enfermedades intestinales como el cólera que tienen su origen en el agua. En total, se calcula que alrededor de una quinta parte de la reducción de la mortalidad en el siglo xix se debió a las mejoras de la red de abastecimiento de agua y alcantarillado. Las mejores condiciones de vivienda, que redujeron el hacinamiento, la humedad y 1a mala ventilación, también aumentaron la resistencia a la enfermedad. En muchos casos fue una combinación de medidas, de las cuales sólo algunas fueron de tipo médico o específicamente orientadas a reducir el índice de infección, lo que produjo reducciones significativas en las enfermedades. En el caso de la tuberculosis, la generalización de las mejoras en la salud pública y de las mejores condiciones de vida, junto con medidas posteriores como los sanatorios para aislar a los pacientes contagiados, la prohibición de escupir en lugares públicos y el sacrificio del ganado infectado, contribuyeron a reducir drásticamente las tasas de mortandad durante el siglo xlx. El índice de muertes por tuberculosis, una de las enfermedades más mortales, se redujo a la mitad entre 1838 y 1882, antes incluso de que se hubiese identificado el bacilo que causaba la enfermedad. Alrededor de una quinta parte del descenso total de los índices de mortalidad de Gran Bretaña durante el siglo xix se debió a la reducción de las muertes por tuberculosis, La gradual adopción de otras medidas de higiene pública como la pasteurización de la leche (iniciada en Chicago en 1908) y la introducción de nuevas técnicas como el enlatado y la refrigera-ciòn también redujeron las tasas de infección por comida conta-minada, La importancia de estos cambios medioambientales en la

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reducción de la mortalidad se puede ilustrar con el hecho de que el índice de muertes de niños infectados de sarampión había descendido al mío por mil antes incluso de la introducción de la inmunización.
En todo el mundo, la pobreza y las malas condiciones de vida siguen siendo una de las principales causas de enfermedad. El patrón de enfermedad que afectó a todas las sociedades humanas durante miles de años aún se da en muchas zonas del Tercer Mundo. Aunque la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas ha descendido, la desnutrición  o la inanición crónica 
hacen que grandes cantidades de personas sean particularmente 
vulnerables a la infección, y la mala higiene y la escacez de agua limpia favorece la propagación de infecciones intestinales, particularmente  entre los niños. En el Tercer Mundo, cada año mueren por enfermedades intestinales unos cuatro millones y medio de niños menores de cinco años (el 80 por ciento de ello:. edades inferiores a los dos años). En conjunto, la mortalidad infantil en el Tercer Mundo es unas veinte veces más alta  en los países desarrollados. Pero incluso en el mundo desarrollado la riqueza es aún un determinante decisivo de la salud, La mortalidad infantil en una zona relativamente deprimida como Irlanda del Norte es tres veces superior a la de Islandia y dos veces mayor que en Suecia. Las tasas de mortalidad infantil han ido en continuo descenso en el mundo desarrollado durante el último siglo, pero a un ritmo aproximadamente igual para todas las  clases sociales. En Gran Bretaña, los hijos de obreros manuales no cualificados aún tienen una tasa de mortalidad cinco veces superior a la de familias de profesionales. Prácticamente en todos los casos, la incidencia de la enfermedad está ligada a las condiciones económicas y sociales, siendo menor, como parece lógico, en la clase social alta.
Aunque los programas de inmunización han reducido las muertes por algunas enfermedades, en particular por viruela, otros programas como el de erradicación de la malaria han sido mucho menos eficaces, y las enfermedades infecciosas aún suponen una gran amenaza a pesar de los enormes esfuerzos internacionales. Muchas enfermedades han sido controladas pero no eliminadas. Por ejemplo, un brote de peste en Manchuria en 1894 fue transmitido rápidamente a todo el mundo por las ratas de los barcos. Sólo las buenas medidas de salud pública consi-

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guieron que no hubiese un gran brote de peste bubónica. (El brote de 1894 llevó a animales infectados a las Américas, y hacia 1940 treinta y cuatro especies de roedores y treinta y cinco especies de pulga del continente eran portadoras de la enfermedad.) La evolución de una cepa de gripe especialmente virulenta en 1918 que barrió el mundo durante los tres años siguientes provocó entre quince y veinte millones de muertes, con un índice particularmente alto de víctimas en Europa, donde muchas personas estaban muy debilitadas por una mala dieta debida a la escasez de alimentos durante la Primera Guerra Mundial. En las sociedades modernas, desastres a gran escala causados por catástrofes naturales como los terremotos aún pueden derivar muy rápidamente en la aparición de brotes infecciosos. Las nuevas enfermedades infecciosas aún suponen una gran amenaza y ponen de manifiesto las limitaciones de la ciencia médica para enfrentarse a ellas. El sida se detectó por primera vez como enfermedad a principios de los años ochenta y puede ser un caso más de enfermedad que se origina en una población animal (los monos según algunos expertos) e infecta a los seres humanos. Al no disponer de ninguna vacuna, los índices de contagio están aumentando rápidamente, particularmente en África, donde es casi imposible calcular la dimensión real de la enfermedad, y en Estados Unidos, donde hay cerca de un millón y medio de personas infectadas.

El descenso generalizado de las enfermedades infecciosas en el mundo industrializado durante los doscientos últimos años ha sido paralelo a la aparición de nuevas enfermedades que han alterado radicalmente la forma de la muerte para esta parte de la humanidad. La alta mortalidad infantil y la muerte prematura por enfermedades infecciosas han sido reemplazadas por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares, causantes entre ambas de las dos terceras partes de las muertes del mundo industrializado. Las razones del gran aumento en la incidencia de ambas enfermedades aún son objeto de intenso debate. La explicación del aumento de los índices de mortalidad por estos tipos de enfermedad debe residir en parte en el hecho de que es mucho menor el número de personas que mueren por enfermedades infecciosas y por tanto se vuelven más propensos, con la edad, a las enfermedades degenerativas. Sin embargo, las razones principales hay que buscarlas en los diversos cambios experimentados en la

forma de vida de los países desarrollados, y en particular en las alteraciones en la dieta.
Algunos de los cambios dietéticos de los dos últimos siglos han sido beneficiosos. Uno de los problemas asociados con el desarrollo de la agricultura ha sido la dependencia de una gran parte de la población de una variedad limitada de alimentos que, en algunos casos, no contienen toda la gama de nutrientes que necesitan los seres humanos, provocando enfermedades carenciales. Éstas han afectado particularmente a los pobres, que no han podido obtener una variedad amplia de alimentos. La pelagra, causada por una carencia de vitamina bj, es consecuencia de una dependencia demasiado grande del maíz. Habitual en otro tiempo entre los agricultores pobres de los Estados del sur de Estados Unidos y de los desheredados mineros negros de Sudáfri-ca (que apenas comen nada que no sea comida harinosa hecha con maíz), fue eliminado a medida que aumentó la riqueza y se dispuso de una dieta más variada. El raquitismo (causado por la carencia de vitamina D) está prácticamente ausente en los esqueletos de los grupos prehistóricos dedicados a la recolección y la caza, pero afectó a alrededor del siete por ciento de la población de Londres a mediados del siglo xix. La incidencia de la enfermedad descendió a medida que la dieta adquirió más variedad. La mayor disponibilidad de comida saludable también ha hecho que las personas sean más altas. Aunque no se puede generalizar, la altura media de la población de la Europa medieval estaba mucho más cerca del metro y medio que del metro ochenta (de aquí los bajos techos de muchos edificios de ese período). Los niños británicos actuales son aproximadamente un veinte por ciento más altos que los de Londres de mediados del siglo xvíii, y los varones adultos europeos son ahora por término medio unos ocho centímetros más altos que hace cien años.
Sin embargo, hay una cantidad cada vez mayor de datos que nos permiten sugerir que muchos cambios dietéticos han sido perjudiciales. Las nuevas características de la dieta occidental moderna son una reducción del consumo de fibra, un aumento de la ingestión de azúcar, niveles mucho más altos de consumo de grasas y una mayor proporción de alimentos manipulados. El pan blanco es un ejemplo más de manipulación que reduce la cantidad de fibra y nutrientes en los alimentos. La eliminación de salvado y germen de la harina para hacer pan blanco probable-

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mente se adoptó por primera vez en el siglo xiv, pero el pan blanco siguió siendo un artículo de lujo porque la frecuente escasez de grano hizo que fuese esencial sacar el máximo rendimiento a la producción de pan usando toda la harina. (En épocas de escasez aguda de grano las autoridades a menudo prohibieron la fabricación de pan blanco.) Hasta 1750, sólo uno de cada veinte habitantes de Francia comía pan blanco. La mejora del abastecimiento de grano en el siglo xix hizo que a partir de alrededor de 1850 la mayoría de los habitantes del mundo industrializado empezasen a comer pan blanco, y al llegar el siglo xx era este tipo de pan el que dominaba el mercado. Esta reducción de fibra en la dieta ha estado asociada con muchas enfermedades habituales en las sociedades occidentales como el estreñimiento y los problemas intestinales. El aumento del consumo de azúcar ha tenido efectos más deletéreos sobre la salud. Hasta el siglo xvi, los alimentos se endulzaban usando miel (o jarabe de arce en Norteamérica) y el nivel de consumo de azúcar era muy bajo. La aparición de plantaciones de azúcar por todo el mundo aumentó su producción y su consumo. Hacia 1750, el consumo de azúcar en Europa y Norteamérica había aumentado de niveles insignificantes a unos dos kilos por persona y año. En la actualidad es de 54 kilos por persona y año. El efecto más inmediato fue un rápido aumento de la caries dental. Los esqueletos prehistóricos sugieren que esta enfermedad afectaba a menos tic un tres por ciento de los dientes, y en muchas otras sociedades con bajo consumo de azúcar la caries es prácticamente desconocida. El mayor consumo de azúcar también produjo un aumento de la obesidad y la diabetes. La relación entre consumo de azúcar, obesidad y diabetes se empezó a apreciar entre la aristocracia inglesa del siglo xviii, que ingería azúcar, en grandes cantidades.
La ingestión de grasas ha ido en aumento a lo largo de la historia. El primer cambio fundamental se produjo con la domesticación de ovejas, cabras y ganado vacuno al introducirse por primera vez los productos lácteos en la dieta humana. El reducido numero de animales que era posible mantener en las primeras sociedades agrícolas, debido a los malos pastos y a la falta de forraje limitó su consumo, al igual que ocurrió con las primitivas redes de distribución de lo que, en la mayoría de los casos, eran productos con una vida muy corta. Los cambios tecnológicos de

 
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finales del siglo XIN —pasteurización de la leche, enlatado y refrigeración, y una distribución mas rápida por vía férrea— acercaron los productos lácteos a la masa de población que vivía en ciudades e hicieron que aumentase sustancialmente su consumo. Los niveles más altos de grasa en la dieta (procedente de los productos lácteos y de otras fuentes como la carne) tienen que ver con un riesgo más alto de enfermedad cardíaca, I.os cambios tecnológicos de finales del siglo xix también participaron en la aparición de un nuevo fenómeno: el auge   de una industria alimentaria fuertemente basada más en la elaboración y comercializaciòn de alimentos manipulados que en los alimentos frescos.Esta tendencia ha tenido un acusado efecto sobre la salud . El consumo por persona de alimentos manipulados en Estados Unidos se ha triplicado durante el presente siglo, y las tres cuartas partes del total de alimentos que se consumen en la actualidad ha sido manipulado de una forma u otra. De forma paralela, el consumo de fruta fresca y verduras ha disminuido en un tercio desde 1910. La manipulación de los alimentos no sólo elimina mucho de los  nutrientes e importantes minerales, sino que también introduce aditivos como antioxidantes, emulsionantes, espesantes, edulcorantes y decolorantes. El ciudadano británico medio consume en la actualidad 1,3 kilos de estos aditivos químico cada año.
Todos estos cambios en la dieta han contribuido significativamente a aumentar las enfermedades de! corazón, muchos tipos de cáncer como los de estómago, intestino y colon y enfermedades como los cálculos biliares. Los cambios en la cantidad y la calidad de los alimentos consumidos han aumentado los índices de obesidad; por término medio, los varones británicos de mediana edad tienen en la actualidad un exceso de peso de nueve kilos, y en Estados Unidos la cifra es todavía mayor. Los estudios médicos han demostrado que aquellas personas cuyo peso es un veinticinco por ciento superior a la media tienen un índice de mortalidad dos veces superior a quienes tienen un peso medio. Las enfermedades del corazón, una de las principales consecuencias de estos cambios dietéticos, eran prácticamente desconocidas hace unos doscientos años excepto entre los ricos, que ya tenían una dieta alta en grasas y azúcar y baja en fibra y frutas y verduras frescas. En la actualidad, estas enfermedades acaban con la vida del 40 por ciento de los hombres y el 20 por

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ciento de las mujeres de los países industrializados. Las enfermedades del corazón son poco frecuentes entre los países no oc-cidentalizados hasta que, también ellos, cambian su forma de vida y adoptan los elementos de una dieta occidental. Hasta 1940, a los africanos de Kenia y Uganda no les aumentaba la presión arterial con la edad, y la enfermedad de la arteria coronaria no se diagnosticó en ningún caso en Uganda hasta 1956, y en Kenia y Tanzania hasta 1968.
Los índices europeos de cáncer son diez veces superiores a los de África occidental. Aparte de la dieta, hay una serie de factores que aumentan el riesgo de contraer la enfermedad, en par ticular factores medioambientales y el uso de drogas como el tabaco. El gran aumento del consumo de tabaco desde el siglo xvii  en forma de rapé, cigarrillos y cigarros (particularmente marcado en el presente siglo) está directamente relacionado con el aumento de los casos de cáncer. Fumar aumenta el riesgo de contraer cáncer en aproximadamente un tercio, y también está asociado con otras enfermedades como las de corazón y la bronquitis. Los índices de cáncer de pulmón en el mundo industrializado aumentaron un ochenta por ciento entre los años sesenta y ochenta, en gran medida como consecuencia del aumento del hábito de fumar. El mayor consumo de tabaco está teniendo ya un efecto similar en el Tercer Mundo. Otro factor importante es el aumento de la fabricación de muy diversos productos químicos sumamente tóxicos que expone a las personas directamente, o indirectamente a través de la contaminación, a componentes peligrosos o cancerígenos. Se ha detectado que las zonas próximas a vertederos de residuos tóxicos o a emplazamientos nucleares tienen índices de cáncer superiores a la media, y el impacto de los factores medioambientales también se puede apreciar en el aumento de los cánceres infantiles, donde el tabaquismo y la diría desempeñan un papel muy reducido. La incidencia de cáncer en el mundo industrializado también ha ido en constante aumento; uno de cada tres americanos contrae cáncer (frente a uno de cada veintisiete en 1900) y uno de cada cuatro muere de la enfermedad. Las muertes de varones en el mundo occidental  aumentaron un 55 por ciento entre 1960 y 1980, y la muerte de las mujeres en un 40 por ciento.

 La relaciòn entre los seres humanos  y la enfermedad ha seguido la misma secuencia que otros muchos aspectos de la interacción entre los seres humanos y el medio ambiente. La primera gran transición cíe la historia humana —la aparición de la agricultura y las sociedades sedentarias— también marcó un profundo cambio en el impacto de la enfermedad sobre los seres humanos. Expuso a las personas a numerosas enfermedades infecciosas nuevas, muchas de ellas transmitidas por los animales que domesticaron, y estas enfermedades desempeñaron un papel crucial en la historia humana durante miles de años. La gradual aparición de un solo mundo, particularmente a raíz de la expansión de Europa, hizo posible una variedad mucho mayor de cultivos en muchas partes del mundo, pero también propagó nuevas enfermedades, a menudo con un impacto destructivo sobre sociedades que hasta entonces habían estado aisladas. El auge de las sociedades industrializadas también provocó un cambio crucial en los patrones de enfermedad de esta parte del mundo. Las enfermedades infecciosas perdieron importancia, pero las personas empezaron a sucumbir ante enfermedades no contagiosas directamente relacionadas con las nuevas formas de vida del mundo industrializado.